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吴学安：遏制联手骗保要引入社会监督

//www.auribault.com 2015-08-18 来源：法制日报

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　　要彻底杜绝医患联手骗保事件的发生,监管部门不仅要继续查漏补缺,完善相关法律法规,更要加大督查力度,不断畅通人民群众监督举报渠道

　　新农合资金是农民看病的“保命钱”。然而,在贵州部分地区,从县医院到乡镇卫生院、村卫生室再到私立医院均查出存在套骗新农合资金的行为,甚至医患合谋骗保。如六盘水市,抽查定点医疗机构135家,发现存在涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的有107家,高达76.30%；安顺市抽查定点医疗机构41家,均不同程度存在套取新农合资金的行为,问题查出率达100%(8月17日中国新闻网)。

　　医保基金是救命钱,却不时被蛀虫蚕食。据统计,仅2012年至2013年8月,江苏省徐州市检察机关就查处涉及医保基金犯罪7件18人,涉案金额超千万元,个案动辄就是超百万元的大案,其中贪污罪4件7人,合同诈骗罪两件10人,玩忽职守罪1件1人。据徐州市泉山区人民检察院办案检察官介绍,骗取医保基金犯罪有三大特点:在犯罪手段上,多采用虚构诊疗事实的方法骗取医保基金。主要表现为医疗定点机构通过虚假治疗、虚假出药、办理假住院、伪造他人医保卡等方式骗取医保基金。

　　从表面上看,尽管骗保所套现的是卡内余额现金,但实际上,是将医保卡内的国家补贴部分给掏空了。而参保人今后在遇到大病或重病时,医保补充基金就无法使用,还可能面临医保卡被冻结的风险。一旦医保卡被冻结,参保人在遭遇重大疾病时,就很难再享受国家的医疗保障。

　　现在的问题是,医疗机构合谋骗保之所以频发,与医院、患者和医保机构三方都有密切关系。在医疗定点机构方面,出于追求经济利益的考虑,部分医院利用医保基金定额支付的特点,违反临床诊疗技术规范,人为分解治疗过程,使病人多次入院,造成医保基金重复支付,更有个别医院采取“空床住院”或伪造医疗文书“挂床住院”方式,骗取医保基金。在患者方面,一些人对现行医疗保障制度的认识不到位,为了眼前蝇头小利,置自身和其他社会成员长远利益于不顾,与一些医保定点机构串通,违法违规套取国家医保基金。

　　按照目前医保的支付方式和激励机制,医院、医生、患者的利益一致,监管部门面对骗保行为往往无法做到有效管控。尤其是一些病人偏少的基层医院经营压力较大,往往会通过骗保的方式创收。因此,为有效遏制医患联手骗保,堵塞医保卡实施过程中的漏洞,有必要逐步建立起专群结合的防治体系。

　　一方面,医保部门不仅需要通过信息技术等手段,对医保报销进行精细化审核,更要对医保数据进行研究分析,尽快转型为专业性医保经办机构,创新监管方式,以有效遏制骗保乱象。另一方面,通过引入市场化机制进行报销目录管理、慢病管理、诊疗计划以及付费方式管理等,着力提高医保监管的能力。需要更多地引入社会监督机制,因为只要医患双方串通一气,监督就无从谈起。同时,应把医保基金的使用情况定期向社会进行公布说明,要加强对医保资金的审计,并公布审计报告。只有开辟更多渠道,让社会公众能够监督医保金的使用,才能起到釜底抽薪的作用。

　　在日常的医疗活动中,医患联手骗保,医院“邀请”患者住院。患者得了检查实惠,医院落了资金实惠,医患在骗保上反倒形成了利益同盟。医保按服务量支付,医院治疗越多,医保支付就越多,医院当然有积极性多治；患者往往以身体健康最大化为目标,特别是在报销比例较高的情况下,不介意多治。双方都乐意让医保多掏钱。这样的骗保获利行为无疑严重影响了法治社会、和谐社会的构建。

　　要彻底杜绝医患联手骗保事件的发生,监管部门不仅要继续查漏补缺,完善相关法律法规,更要加大督查力度,不断畅通人民群众监督举报渠道,做好制度设计,拆散骗保同盟,对于卖假药、抬药价,小病大治、过度医疗等骗保行为必须严惩,决不姑息,如此才能让清廉而温馨的风气腐败基层医疗卫生的每一寸空间。

编辑：曹茂竹